1.為啥要進(jìn)行職工醫保門(mén)診共濟改革?
職工醫保建立以來(lái),一直實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式,“統籌基金保障住院和門(mén)診大病,個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病和藥品的費用支出”。隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展,靠著(zhù)個(gè)人積累運行的門(mén)診保障模式顯然已經(jīng)不能適應參保人員日益增長(cháng)的門(mén)診醫療保障需求,醫保個(gè)人賬戶(hù)的局限性逐步凸顯,主要是個(gè)人積累模式保障功能不足,家庭成員間不能共濟使用,有病的不夠用,沒(méi)病的用不著(zhù)。為此,按照國家和省統一部署,全省統一政策標準,我市于2022年12月30日啟動(dòng)實(shí)施,推動(dòng)職工醫保門(mén)診保障由個(gè)人積累模式向社會(huì )互助共濟模式轉變。
2.哪些人員可享受職工醫保門(mén)診統籌保障待遇呢?
全市職工醫保參保人員(含靈活就業(yè)人員),不論在職職工還是退休人員都可以享受。
3.改革后,普通門(mén)診統籌待遇的報銷(xiāo)比例是多少?
報銷(xiāo)比例按醫院級別確定:醫療機構級別越低,支付比例越高。在一個(gè)自然年度內(下同),門(mén)診統籌起付標準為:一級及以下定點(diǎn)醫療機構(含鄉鎮衛生院和村衛生室)400元,二級定點(diǎn)醫療機構500元,專(zhuān)科及以上定點(diǎn)醫療機構800元。起付標準在不同等級醫療機構累計計算。起付標準以上,最高支付限額以下的政策范圍內門(mén)診費用由統籌基金支付,在職職工和退休人員在一級及以下定點(diǎn)醫療機構(含鄉鎮衛生院和村衛生室)支付比例分別為70%和75%,在二級定點(diǎn)醫療機構支付比例為60%和65%,在專(zhuān)科及以上定點(diǎn)醫療機構支付比例為50%和55%。
4.改革后,所有的普通門(mén)診醫療費都可以報銷(xiāo)嗎?
按照國家和省醫保制度設計要求,普通門(mén)診醫保待遇按年度設置起付標準,起付標準以下的普通門(mén)診醫療費,需要參保人個(gè)人承擔;起付標準以上的普通門(mén)診醫療費用,由醫保按比例報銷(xiāo)。普通門(mén)診統籌基金年度最高支付限額為5000元,其中二級及以下定點(diǎn)醫療機構最高支付限額為2000元。
具體的起付標準按定點(diǎn)醫療機構級別確定:級別越低,起付標準越低,患者個(gè)人承擔的費用越少。各級醫院的年度累計起付標準分別為:專(zhuān)科及以上定點(diǎn)醫院800元,二級定點(diǎn)醫院500元,一級及以下定點(diǎn)醫院400元。
5.普通門(mén)診統籌年度累計起付標準怎樣累計呢?
參保人員在一個(gè)自然年度內,在各級醫院多次就診發(fā)生的起付標準以下費用均累計入普通門(mén)診統籌年度累計起付標準。
以甲一個(gè)自然年度內4次就診報銷(xiāo)情況舉例來(lái)說(shuō)明(以甲類(lèi)醫療費用為例):
甲在一級醫院首次就診發(fā)生醫保政策范圍內甲類(lèi)醫療費用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療費用)200元,未超過(guò)起付標準,全部由個(gè)人自負;
甲第二次又在一級醫院就診發(fā)生醫療費用400元,第二次就診時(shí)已達到一級醫院年度起付標準400元(第一次200元+第二次200元),第二次在一級醫院就診發(fā)生的起付標準以上的200元費用按照70%(在職人員標準)報銷(xiāo)140元;
甲第三次在專(zhuān)科及以上醫院就診發(fā)生醫療費用1500元,個(gè)人需要繼續負擔醫療費用至該醫院起付標準800元(第一次和第二次400元+第三次400元),超過(guò)該院起付標準以上醫療費用為1100元(1500元-400元),按照50%(在職人員標準)報銷(xiāo)550元;
甲第四次在任何一所定點(diǎn)醫療機構內就診時(shí),均不需要再負擔起付標準費用,直接按比例報銷(xiāo)醫療費用。年度起付標準會(huì )通過(guò)醫保系統自動(dòng)記錄,達到各級醫院年度起付標準時(shí),醫保自動(dòng)報銷(xiāo)。
6.享受普通門(mén)診統籌待遇需要申請嗎?怎樣才能享受普通門(mén)診統籌待遇呢?
參保人員享受普通門(mén)診統籌待遇無(wú)須申請,但須持本人的醫保電子憑證或社會(huì )保障卡就醫。參保人員發(fā)生的醫療費用中應由職工醫保統籌基金支付的,將由醫保部門(mén)與納入門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構結算,參保人員僅需要支付個(gè)人應當負擔的醫療費用。參保人員個(gè)人負擔的醫療費用可以通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)余額或現金支付。
7.哪些醫療費用普通門(mén)診統籌可以支付?
參保人員因病在普通門(mén)診統籌定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的醫保目錄內的藥品、檢查、治療等費用均可享受普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)待遇。
8.參保人員在哪些醫藥機構就診能享受普通門(mén)診統籌待遇呢?
參保人員在我市門(mén)診統籌保障定點(diǎn)醫藥機構就醫才能享受普通門(mén)診統籌待遇。定點(diǎn)范圍主要包括各級醫院、社區衛生服務(wù)中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室等,具體以政策實(shí)施后醫保部門(mén)定期公布的名單為準。
9.改革后,參保人員在藥店還可以持卡購藥嗎?
參保人員個(gè)人賬戶(hù)可以繼續在藥店使用。
10.我市門(mén)診慢特病待遇有什么調整呢?
結合門(mén)診共濟改革和全省規范門(mén)診慢特病的有關(guān)規定,將普通門(mén)診統籌待遇能夠覆蓋的糖尿病、高血壓等門(mén)診規定病種歸并入普通門(mén)診統籌,統一實(shí)行費用保障。實(shí)行費用保障后,參保人員不用鑒定即可享受醫療費用報銷(xiāo)待遇,制度公平性和待遇水平均有較大提升。
保留部分治療周期長(cháng)、費用負擔重的門(mén)診慢特病待遇,具體為:惡性腫瘤(放療、普通治療、灌注),器官、組織、細胞移植術(shù)后治療,慢性腎功能腹膜透析液、血液透析,病毒性肝炎抗病毒治療,各類(lèi)結核,精神疾病,再生障礙性貧血、血友病和艾滋病,并按照全省統一部署逐步規范。除保留的門(mén)診慢特病病種外,其他門(mén)診慢特病費用歸并入普通門(mén)診保障范圍。
11.參保人員異地就醫時(shí)能享受普通門(mén)診統籌待遇嗎?
辦理異地安置備案的職工醫保參保人員,在備案的長(cháng)期居住地區可按本市待遇標準享受職工醫保普通門(mén)診統籌待遇。
異地臨時(shí)外出就醫的參保人員,在就醫地暫不享受職工醫保普通門(mén)診統籌待遇。
12.參保人員可以同時(shí)享受普通門(mén)診統籌和門(mén)診慢特病待遇嗎?
享受門(mén)診慢特病待遇的人員,也可以享受普通門(mén)診統籌待遇。但一次門(mén)診就醫的費用,只能享受一項報銷(xiāo)待遇,不能兩項待遇重疊報銷(xiāo)。
13.改革后個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)會(huì )減少嗎?會(huì )影響門(mén)診保障待遇嗎?
改革前,已經(jīng)劃撥到參保人員個(gè)人賬戶(hù)的資金是不會(huì )減少的。
改革后,按照國家和省的統一要求,用人單位在職職工個(gè)人賬戶(hù)按照本人參保繳費基數2%計入;靈活就業(yè)參保人員中選擇統帳結合繳費的,個(gè)人賬戶(hù)按照本人參保繳費基數2%計入,靈活就業(yè)參保人員中單建統籌繳費的,其繳費費率調整為7%,無(wú)個(gè)人帳戶(hù)計入;享受退休醫療保險待遇的人員(包括退休的靈活就業(yè)人員),個(gè)人賬戶(hù)按照國家統一規定,調整為改革當期平均退休金的2%左右,即每月定額60元。個(gè)人賬戶(hù)計入金額的減少,并不意味著(zhù)參保人員醫療保障水平的下降,而是將更多的醫保基金放到了共濟保障的“大池子”里,形成了新的保障機制,在參保人員患病時(shí),醫保可以使用的保障基金更多,也就可以為參保人員提供更高水平的保障了。