撫順：權威專(zhuān)家解讀職工醫保改革熱點(diǎn)
近期，廣東、湖北、四川等省份實(shí)施職工醫保門(mén)診共濟保障改革，明確開(kāi)展職工醫保門(mén)診統籌，按規定報銷(xiāo)參保人普通門(mén)診費用，并同步調整職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。圍繞公眾關(guān)心的焦點(diǎn)問(wèn)題，“新華視點(diǎn)”記者采訪(fǎng)了權威專(zhuān)家和業(yè)內人士。
福建省三明市第一醫院的醫保辦工作人員（右）向前來(lái)咨詢(xún)藥品報銷(xiāo)問(wèn)題的居民講解相關(guān)政策（2020年11月18日攝）。新華社記者 姜克紅 攝
焦點(diǎn)一：個(gè)人賬戶(hù)的“錢(qián)”少了會(huì )影響醫保待遇嗎？
隨著(zhù)多地政策落地，不少參保人發(fā)現自己醫保賬戶(hù)的“錢(qián)”少了，擔心會(huì )影響個(gè)人醫保待遇。
據了解，近期多地出臺的醫保改革方案有共同點(diǎn)：職工醫保個(gè)人賬戶(hù)當期計入的金額有所變化。對在職職工而言，原本由單位繳費劃入的部分不再劃入，被納入統籌基金；對退休人員而言，個(gè)人賬戶(hù)計入從過(guò)去的與本人養老金掛鉤，過(guò)渡到定額劃入，定額標準與統籌地區改革當年人均養老金掛鉤。
單從賬面上看，個(gè)人賬戶(hù)新計入的“錢(qián)”的確變少了，而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑，減少的“錢(qián)”去哪兒了？會(huì )影響個(gè)人醫保待遇嗎？
“醫保個(gè)人賬戶(hù)上的‘錢(qián)’減少，并不意味著(zhù)參保職工醫保待遇的降低或損失。”中國社科院公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震說(shuō)，個(gè)人賬戶(hù)減少的“錢(qián)”將轉化為統籌基金“大池子”的增量，用來(lái)承擔以往個(gè)人賬戶(hù)“小池子”需要支付的普通門(mén)診費用，且個(gè)人賬戶(hù)之前的累計結存仍歸個(gè)人使用，實(shí)現保障“增量”。
2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》，明確調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。這也就是說(shuō)，改革后，以前不能報銷(xiāo)的普通門(mén)診費用可以報銷(xiāo)了。
以武漢市退休參保職工周某為例。其年養老金收入5萬(wàn)元，改革前個(gè)人賬戶(hù)每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當地沒(méi)有門(mén)診統籌政策，在門(mén)診看病無(wú)法享受報銷(xiāo)。改革后，他的個(gè)人賬戶(hù)年劃入調整為996元，在某三級醫院門(mén)診就醫發(fā)生門(mén)診費用7150元后，按照新的門(mén)診統籌政策報銷(xiāo)，除去門(mén)檻費500元，按三級醫院60%的報銷(xiāo)比例，即可報銷(xiāo)3990元。這也就是說(shuō)，雖然周某改革后個(gè)人賬戶(hù)當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。
焦點(diǎn)二：改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)是因為統籌基金沒(méi)錢(qián)了嗎？
有質(zhì)疑聲認為，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)是因為統籌基金沒(méi)錢(qián)了，要用個(gè)人賬戶(hù)“補窟窿”。對此，專(zhuān)家表示，這是由于對我國醫保基金收支情況不清楚而產(chǎn)生的誤解。
數據顯示，2021年職工醫保統籌基金收入11864億元，支出9321億元。也就是說(shuō)，統籌基金不僅收支平衡，而且略有結余，所以“統籌基金沒(méi)錢(qián)了”并不成立。
既然如此，有公眾疑惑，為何把個(gè)人賬戶(hù)的“錢(qián)”轉到統籌基金，用于門(mén)診共濟保障，讓別人花自己的“錢(qián)”？
“醫療保險歸根到底是一種社會(huì )保險，這就意味著(zhù)它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質(zhì)。”王震說(shuō)，參保人年輕時(shí)得病少，到年老時(shí)容易生病，看病吃藥僅依靠個(gè)人賬戶(hù)積累是有限的，把大家的錢(qián)放在一起，可以實(shí)現用大數法則化解社會(huì )群體的風(fēng)險，更大范圍滿(mǎn)足公眾醫療需求。
王震說(shuō)，調整個(gè)人賬戶(hù)是調減當期計入，沒(méi)有動(dòng)個(gè)人的歷史結存。要認識到，無(wú)論是個(gè)人賬戶(hù)還是統籌基金，都屬于已經(jīng)繳納的醫療保險費用，是用于解決公眾防病、治病問(wèn)題而籌集、分配和使用的“錢(qián)”。
改革前，個(gè)人賬戶(hù)無(wú)法給別人使用，“有病的不夠用、沒(méi)病的不能用”，這就逐漸出現了過(guò)度沉淀、共濟性不夠、欺詐騙保等弊端。
“在醫保戰略性購買(mǎi)的框架下，優(yōu)化門(mén)診保障待遇是結構性調整。”國家衛健委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非介紹，這是在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費負擔的前提下，提高門(mén)診保障水平。
焦點(diǎn)三：個(gè)人賬戶(hù)改革對老年人有什么影響？
有一些老年人看到改革后個(gè)人賬戶(hù)“錢(qián)”少了，擔心看病吃藥使用受限。
指導意見(jiàn)明確，普通門(mén)診統籌保障水平以50%起步，并要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。
以呼和浩特市為例，在開(kāi)通門(mén)診統籌保障后，退休人員門(mén)診支付比例提高，各級醫療機構在原辦法的基礎上提高5%，同時(shí)進(jìn)一步提高門(mén)診統籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來(lái)的4000元提高到6000元，高于在職職工。
此外，在普通門(mén)診保障健全之前，不少地區先行建立了門(mén)診慢特病保障機制，用統籌基金支付常見(jiàn)于老年人的慢性病、特殊疾病在門(mén)診發(fā)生的費用。近期，一些地方適當擴大門(mén)診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類(lèi)門(mén)特病種基礎上，新增9類(lèi)病種；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類(lèi)增加到37類(lèi)，基本病種從32種增加到70種等。
通過(guò)對多地職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革方案的對比，還可以發(fā)現一個(gè)共同點(diǎn)——個(gè)人賬戶(hù)使用范圍拓寬，使用主體從個(gè)人擴寬到配偶、父母、子女等，對象范圍從藥品支付到醫療器械、醫用耗材等。這對老年人來(lái)說(shuō)更是個(gè)利好。
顧雪非表示，改革后，參保人可以把個(gè)人賬戶(hù)的“錢(qián)”用給老人等其他家庭成員，形成家庭內部“小共濟”，提高家庭應對醫療風(fēng)險能力。
焦點(diǎn)四：如何提高百姓對改革的獲得感？
隨著(zhù)各地改革方案落地，也有人對改革提出意見(jiàn)：以前在家門(mén)口藥店買(mǎi)藥，現在為了報銷(xiāo)還要跑到定點(diǎn)醫療機構門(mén)診掛號；門(mén)診統籌報銷(xiāo)設置起付線(xiàn)、最高支付限額，保障力度不如住院報銷(xiāo)等。
“參保人對改革感受最為直觀(guān)。”顧雪非說(shuō)，為了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾，需要充分考慮對老百姓、醫藥機構等利益相關(guān)方的影響，多方共同發(fā)力，方便老百姓就醫購藥。
根據相關(guān)部署，職工醫保門(mén)診共濟保障改革將通過(guò)3年完成。目前，大多數地區已經(jīng)公布職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革、門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施細則，但各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保統籌力度等情況存在差異，相應的改革策略與舉措不盡相同。
受訪(fǎng)專(zhuān)家與業(yè)內人士建議，要切實(shí)回應群眾提出的合理訴求，在提高醫療保障服務(wù)的便捷性和可及性、加強政策解讀等方面著(zhù)手，切實(shí)破解群眾求醫問(wèn)藥難題。
“改革過(guò)程中存在不同聲音是正常的。”王震說(shuō)，改革政策效益的顯現也需要時(shí)間，要同步推進(jìn)協(xié)同配套服務(wù)，如合理調整門(mén)診報銷(xiāo)的起付線(xiàn)與最高支付限額、盡快將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌、探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍等。
不少地區采取分步調整，促進(jìn)政策平穩過(guò)渡。也有一些地區降低門(mén)診報銷(xiāo)起付線(xiàn)、提高報銷(xiāo)限額等，如廣州在門(mén)診報銷(xiāo)由月度限額調整為年度限額的基礎上，提高了報銷(xiāo)金額；北京不再設置醫保門(mén)診最高支付限額。
記者了解到，截至發(fā)稿時(shí)，一些地方已進(jìn)一步優(yōu)化有關(guān)配套措施。武漢市醫保局發(fā)布公告，在前期已經(jīng)公布的1000多家零售藥店試點(diǎn)的基礎上，將第三批4065家定點(diǎn)零售藥店納入職工醫保門(mén)診統籌保障范圍。（記者 彭韻佳 鄧楠 鄧瑞璇 董小紅 黃筱）