撫政發(fā)〔2019〕13號
撫順市人民政府關(guān)于印發(fā)撫順市整合
城鄉居民醫療保險制度實(shí)施方案的通知
各縣、區人民政府，撫順經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，市政府各部門(mén)、各直屬單位： 現將《撫順市整合城鄉居民醫療保險制度實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。
撫順市人民政府 2019年10月1日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
撫順市整合城鄉居民醫療保險制度實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號） 和《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉居民醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政發(fā)〔2019〕12號）精神，積極穩妥推進(jìn)我市城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度的整合，建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。 一、目標要求 （一）總體要求。認真落實(shí)中央和省委、市委全面深化改革的決策部署，在現有統籌層次、制度體系、經(jīng)辦方式的基礎上，整合城鄉居民基本醫療保險制度和管理體制，優(yōu)化職能配置和機構設置，實(shí)現制度政策有效銜接、機構人員平穩整合、基金資產(chǎn)安全整合、信息數據有機整合。確保整合期間工作不斷，隊伍不亂。在全市范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫療保險體系持續健康發(fā)展。 （二）基本原則。 1. 統一體制、完善政策。將新型農村合作醫療經(jīng)辦管理服務(wù)職能整合到醫保經(jīng)辦部門(mén)。完善相關(guān)制度政策，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇和大病保險待遇，實(shí)現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發(fā)展。 2. 積極穩妥、有序銜接。有序推進(jìn)政策、基金、信息系統及機構和人員整合。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理制度整合中出現的各種問(wèn)題，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保新制度平穩入軌運行。 3. 強化監管、規范運行。整合期間，嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實(shí)工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全平穩運行。 4. 健全機制、提升效能。健全城鄉居民醫療服務(wù)監控系統，加強監督管理服務(wù)能力建設，規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現精準化、規范化、標準化管理。 （三）目標任務(wù)。2019 年底前，完成做實(shí)市級統籌、整合經(jīng)辦服務(wù)、統一信息系統等各項準備工作；2020年1月1日起，全面實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度，在市級行政區域內實(shí)現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的統一。 二、工作任務(wù) （一）完成審計工作。由市、縣兩級醫保部門(mén)牽頭組織，委托市審計機構完成對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金審計工作，做到責任明確、底數清楚。 （二）整合資源和機構。新型農村合作醫療經(jīng)辦職能并入城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構。 （三）整合兩項基金。將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療歷年結余基金和當期征繳基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)統一管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金累計負結余和 2019年按權責發(fā)生的各類(lèi)資金缺口，按原隸屬關(guān)系，分別由同級財政部門(mén)列入預算予以補足。建立基金風(fēng)險預警機制，對基金運行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監控。整合期間，除按規定結算支付城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保人員醫療費用外，不得自行制定出臺政策。 （四）整合信息系統。加大資金投入，建立統一的城鄉居民基本醫療保險信息管理系統。整合原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療數據，建立統一的城鄉居民基本醫療保險數據庫。全面推進(jìn)基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時(shí)結算。完善異地就醫直接結算信息系統，實(shí)施統一的管理辦法和經(jīng)辦流程，將提供異地就醫結算服務(wù)納入定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議內容。 （五）整合政策制度。 1. 參保范圍。包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，有困難的可按規定參加城鄉居民基本醫療保險。不得同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。確保參保率不低于現有水平。 2. 統籌方式。城鄉居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一城鄉居民基本醫療保險籌資標準，實(shí)行市級統籌。2019年底前，在市級行政區域內實(shí)現基金管理、政策制度、醫療服務(wù)協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統的統一，并設立市級城鄉居民醫保基金財政專(zhuān)戶(hù)（或財政專(zhuān)戶(hù)分賬戶(hù)）,實(shí)現基金統收統支，全面做實(shí)城鄉居民醫保市級統籌。 3. 籌資方式。城鄉居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重，逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。統籌考慮城鄉居民醫療保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的成年及未成年居民（包括學(xué)生）個(gè)人繳費標準，整合后城鄉居民實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。對城鄉低保對象、特困人員以及建檔立卡貧困人口等貧困群體參保的個(gè)人繳費部分，繼續按規定給予補助。 4. 保障待遇。執行遼寧省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施項目目錄及相關(guān)規定。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉居民保障待遇，統一保障范圍和支付標準，完善門(mén)診和住院保障政策，為參保人員提供公平的基本醫療保障。穩定住院保障水平，合理確定城鄉居民醫保起付線(xiàn)、支付比例、最高支付限額等待遇標準。政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，對統籌區域內符合規定的轉診住院患者連續計算起付線(xiàn)。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，促進(jìn)分級診療。進(jìn)一步完善城鄉居民醫保門(mén)診保障政策，建立健全城鄉居民醫保門(mén)診費用統籌和支付機制，重點(diǎn)保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫保報銷(xiāo)。妥善處理整合前特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接，穩定待遇預期，防止泛福利化傾向。 5. 支付方式。結合基金預算管理，全面推行以總額控制下的按病種分值付費方式為主，按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。控制醫療費用不合理增長(cháng)。 （六）整合定點(diǎn)機構。按照“先納入、后規范”的原則，將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構（含村衛生室），整體納入城鄉居民醫保協(xié)議管理范圍。并在2019年底前，按協(xié)議管理的有關(guān)要求完成信息系統接入和服務(wù)協(xié)議簽訂等工作。 三、實(shí)施步驟 （一）制定工作方案。2019年9月底前，依據《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉居民醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》，制定我市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作實(shí)施方案，報省醫療保障局備案。（責任單位：市醫保局） （二）做好審計工作。2019年11月底前，市、縣兩級完成本級城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金審計工作。（責任單位：市審計局；配合單位：縣（區）政府、市醫保局、市財政局） （三）整合資源機構。加快推進(jìn)市本級醫保中心和縣區醫保分中心的組建工作。完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療經(jīng)辦管理服務(wù)職能、編制、機構、人員及相關(guān)資產(chǎn)、檔案、信息數據等整合工作。整合過(guò)程中，要加強醫療保險管理體系建設，完善行政管理職能和經(jīng)辦管理機構體系。（責任單位：市醫保局;配合單位：縣（區）政府、市委編辦、市衛健委、市財政局、市社保中心） （四）整合信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸的要求，根據城鄉居民基本醫療保險政策，抓緊完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理信息系統整合和改造升級工作。 （責任單位：市大數據中心;配合單位：市醫保局、市社保中心） （五）整合基本險政策制度。為保持政策連續性和整合工作平穩過(guò)渡，在整合過(guò)程中原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策暫維持雙軌運行，不得自行調整政策。2019年底前，全市統一制定出臺城鄉居民基本醫療保險政策。自2020年1月 1日起，按統一后的政策組織城鄉居民參保繳費，并統一按新政策享受待遇。（責任單位：市醫保局;配合單位：各縣（區）政府，市衛健委、市財政局） （六）整合兩項基金。2019年底前，完成城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金整合工作。由市級財政完成城鄉居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)設立工作。市財政及各縣區要將審計確認的城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險歷年結余資金全部劃撥至市財政城鄉居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。城鄉居民醫療保險個(gè)人繳費收入按規定征繳流程劃轉市財政專(zhuān)戶(hù)；中央、省、市、縣承擔的城鄉居民財政補助資金按規定時(shí)限統一歸集到市財政城鄉居民基本醫療保險基金賬戶(hù)。（責任單位：各縣（區）政府、市財政局;配合單位：市醫保局、市社保中心） （七）整合大病保險政策制度。在市級行政區域內統一籌資標準、待遇政策和管理服務(wù)。統一城鄉居民大病保險起付線(xiàn)，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定;城鄉年居民大病保險最低支付比例不低于60%,合規醫療費用每增加5萬(wàn)元支付比例提高5%,最高支付比例控制在70%；城鄉居民大病保險醫療費用補償不設封頂線(xiàn)。2019年底前，完成城鄉居民大病保險招標工作，將整合前的城鎮居民大病保險和新型農村合作醫療大病保險結余資金統一劃入 2020年城鄉居民大病保險費。加強對商業(yè)保險公司市場(chǎng)服務(wù)行為監管，促進(jìn)商業(yè)保險機構提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，全面實(shí)現一單制結算。（責任單位：市醫保局;配合單位：市財政局、市銀保監分局） 四、組織保障 （一）加強組織領(lǐng)導。整合城鄉居民醫保制度是深化醫藥衛生體制改革，推進(jìn)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的重要工作任務(wù)。關(guān)系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各級政府、各有關(guān)部門(mén)要充分認識此項工作的重要意義，精心組織、統籌推進(jìn)，落實(shí)好人員和經(jīng)費保障，確保整合工作平穩有序推進(jìn)。 （二）明確責任分工。各單位要各司其職，同頻共振，合力推進(jìn)整合工作。市醫保部門(mén)牽頭負責城鄉居民醫保制度整合工作的組織實(shí)施，做好政策制定、業(yè)務(wù)指導、組織協(xié)調等工作; 機構編制部門(mén)要在理順管理體制、完善機構設置方面發(fā)揮職能作用;市政府辦公室負責協(xié)調解決整合后經(jīng)辦機構的辦公場(chǎng)地；稅務(wù)部門(mén)要做好參保居民的繳費工作，與醫保經(jīng)辦機構緊密配合，盡快實(shí)現信息共享; 財政部門(mén)要完善基金財務(wù)會(huì )計制度，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好基金監管工作；衛生健康部門(mén)要加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為，協(xié)助做好統一基金管理和經(jīng)辦機構整合等工作；審計部門(mén)負責指導做好城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金的整合審計工作；保監部門(mén)要加強對承辦城鄉居民大病保險商業(yè)保險機構的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管；大數據部門(mén)要協(xié)助做好城鄉居民醫保信息系統建設、數據共享和社會(huì )保障卡發(fā)放等相關(guān)工作;教育、民政和扶貧等部門(mén)要協(xié)助做好特定群體的參保組織工作，提供特定群體信息數據。 （三）強化督導調度。各縣（區）要將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的主要工作，統籌謀劃安排，強化督導調度，確保整合工作順利完成。建立整合工作推進(jìn)情況月報告制度，各縣（區）于每月 25 日向市醫療保障局報告工作進(jìn)展情況。 （四）做好輿論引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大意義，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍，合理引導社會(huì )預期。全面準確解讀有關(guān)政策，積極學(xué)習借鑒各地先進(jìn)經(jīng)驗做法，扎實(shí)穩妥做好各項工作，確保整合工作順利推進(jìn)。 （五）嚴肅整合紀律。各單位要嚴明政治紀律，把思想統一到整合城鄉居民基本醫療保險制度工作決策部署上來(lái)。嚴肅財經(jīng)紀律，完整保存社會(huì )保險基金預算或財務(wù)收支計劃、預算執行情況、決算、財務(wù)報告、會(huì )計憑證、會(huì )計賬簿、會(huì )計報表以及其他與社會(huì )保險基金管理有關(guān)的文字資料和數據庫。禁止擅自涂改、抽取、偽造、隱匿和銷(xiāo)毀。不得轉移、隱匿社會(huì )保險基金資產(chǎn)，不得改變社保基金和資產(chǎn)的用途。嚴肅工作紀律，確保整合期間工作不間斷、參保人員服務(wù)不受影響。堅決查處違紀行為，市、縣兩級監察、審計、財政、醫保部門(mén)要切實(shí)加強紀律執行情況監督檢查，加強對醫療保險工作人員管理，嚴厲打擊醫療保險違法違規行為。
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