撫順市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)撫順市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知【失效】
撫政辦發(fā)〔2017〕80號
各縣、區人民政府,撫順經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì ),市政府各部門(mén)、各直屬單位:
經(jīng)市政府同意,現將《撫順市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們,請認真組織實(shí)施。
撫順市人民政府辦公廳
2017年12月29日
(上件公開(kāi)發(fā)布)
撫順市進(jìn)一步深化基本醫療保險
支付方式改革實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》(遼政辦發(fā)〔2017〕97號)精神,發(fā)揮醫保對醫療服務(wù)供需雙方的約束作用,規范醫療行為,控制醫療費用不合理增長(cháng),更好地保障參保人員權利,結合我市實(shí)際,制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
(一)指導思想。
全面貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì )和十九大會(huì )議精神,深入貫徹習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)精神和治國理政新理念新思想新戰略,按照黨中央、國務(wù)院決策部署,落實(shí)遼寧省人民政府文件精神,緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標,正確處理政府和市場(chǎng)關(guān)系,全面建立不斷完善符合我市實(shí)際和醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制,實(shí)行精細化管理,激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治患者的內生動(dòng)力,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,建立分級診療模式,支持基層醫療衛生機構健康發(fā)展,切實(shí)保障參保人員醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展。
(二)基本原則。
1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余、不斷提高醫保基金使用效率,著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求,嚴格規范基本醫保責任邊界,重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用。促進(jìn)醫療衛生資源合理利用,筑牢保障底線(xiàn)。
2.建立機制。發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢,健全醫保對醫療服務(wù)行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制,提高醫療機構自我管理的積極性,促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。
3.因地制宜。從實(shí)際出發(fā),充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素,積極推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革,實(shí)行符合撫順地區實(shí)際的醫保支付方式。
4.統籌推進(jìn)。統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥各項改革,注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性,發(fā)揮部門(mén)合力,多措并舉,實(shí)現政策疊加效應。
(三)主要目標。
2017年起,進(jìn)一步加強醫保基金預算管理,以總額預算為基礎,全面推行以按病種付費為主,按人頭、按床日等多元復合式醫保支付方式。推進(jìn)以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2017年底,按病種付費的病種數量不少于100種。新農合在縣級公立醫院開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費,在縣域緊密型醫共體實(shí)行總額付費試點(diǎn),逐步覆蓋全部統籌地區。到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù),按項目付費占比明顯下降。
二、改革內容
(一)實(shí)行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn),推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù),主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費,精神類(lèi)疾病和醫療康復等長(cháng)期住院醫療服務(wù)可按床日付費;對基層醫療服務(wù),可按人頭付費與慢性病管理相結合,結合門(mén)診統籌探索適合門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付方式。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。到2020年,多元復合式醫保支付方式覆蓋全省所有醫療機構及醫療服務(wù)。(責任單位:市人力資源社會(huì )保障局、市衛生計生委)
(二)重點(diǎn)推行按病種付費。選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病開(kāi)展按病種付費。建立健全談判機制,以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎,在保證療效的基礎上科學(xué)合理確定中西醫病種付費標準,并根據績(jì)效考核結果做好醫保基金撥付工作。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫保基金病種付費范圍,引導醫療機構使用適宜技術(shù),節約醫療費用。統籌做好按病種收費、付費的政策銜接,合理確定收費、付費標準,由醫保基金和個(gè)人共同分擔。使用疾病分類(lèi)編碼(ICD-10)手術(shù)與操作編碼系統,明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范,制定完善符合基本醫療保險需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準,為推行按病種付費打下良好基礎。到2017年底,確定按病種付費的病種數量達到100種。(責任單位:市人力資源社會(huì )保障局、市衛生計生委、市發(fā)展改革委)
(三)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設,推行門(mén)診統籌按人頭付費,促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。明確按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從治療方案標準、評估指標明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手,開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費,鼓勵定點(diǎn)醫療機構做好健康管理。探索將家庭醫生簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊,患者向醫院轉診的,由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對精神病、安寧療護和醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病,可采取按床日付費的方式,同時(shí)加強對平均住院天數,日均費用以及治療效果的考核評估。(責任單位:市人力資源社會(huì )保障局、市衛生計生委)
(四)加強醫保基金預算管理,嚴控基金運行風(fēng)險。依法擴大基本醫療保險覆蓋范圍,確保應保盡保。加強和規范基本醫療保險費征收管理,做好日常稽核檢查力度,進(jìn)一步提高征收率,杜絕違規緩繳、減免和拖欠行為,確保應收盡收。
科學(xué)編制并嚴格執行醫保基金收支預算,原則上不應編制當年赤字預算,不得編制基金歷年累計結余赤字預算。當基本醫療保險基金出現支付不足時(shí),縣級以上人民政府應視財力情況,積極努力,適當給予補貼。加快推進(jìn)醫保基金收支決算公開(kāi),接受社會(huì )監督。要充分考慮醫保基金支付能力、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫療服務(wù)項目的醫保支付標準。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付范圍。
要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法,提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制,按照“結余留用、合理超支分擔”的原則,對超支總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量,可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償,保證醫療機構正常運行。總額控制指標應向基層醫療機構適當傾斜,制定過(guò)程按規定向醫療機構、相關(guān)部門(mén)和社會(huì )公開(kāi)。建立合理的考核評價(jià)體系,將考核結果與醫保基金支付掛鉤。(責任單位:市人力資源社會(huì )保障局、市財政局)
(五)強化醫保對醫療行為的監管。根據各級各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),完善醫保服務(wù)協(xié)議管理,分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系,將監管重點(diǎn)從單純的醫療費用控制向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制轉變,將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務(wù)所占比例。醫保經(jīng)辦機構要全面推開(kāi)醫保智能監控工作,實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。不斷完善醫保信息系統,確保信息安全。將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式,將監管考核結果向社會(huì )公布,促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。(責任單位:市人力資源社會(huì )保障局、市衛生計生委)
(六)協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀(guān)調控機制,控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進(jìn)統計醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認,減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi),接受社會(huì )監督,并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制,引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系,體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。
結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設,引導參保人員優(yōu)先到基層首診,對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn),探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費,合理引導雙向轉診。將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍,發(fā)揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門(mén)人”作用。(責任單位:市衛生計生委、市人力資源社會(huì )保障局)
三、組織實(shí)施
(一)加強領(lǐng)導,密切合作。深化基本醫療保險支付方式改革是發(fā)揮醫保基礎性作用的關(guān)鍵,涉及多方面的利益調整,有較強的技術(shù)性和實(shí)施難度。各相關(guān)部門(mén)要高度重視,積極推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、發(fā)展改革等部門(mén)要分工合作,形成政策合力。要按照本方案精神,開(kāi)展改革試點(diǎn)工作。
(二)加強評估,穩步實(shí)施。及時(shí)開(kāi)展改革效果評估,對改革前后醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估,通過(guò)評估發(fā)現支付方式改革進(jìn)程中存在的問(wèn)題,并予以完善,要不斷總結適合我市的經(jīng)驗做法,持續探索創(chuàng )新。同時(shí)要重視支付方式改革對于特殊群體的影響,避免出現問(wèn)題,要加強對醫保基金支付占比較高的定點(diǎn)醫療機構的指導,妥善做好支付方式改革的全面銜接,避免出現推諉患者,實(shí)現平穩過(guò)渡。
(三)加強宣傳,正確引導。醫保支付方式改革是一項長(cháng)期而復雜的系統工程,要加強政策解讀宣傳,正確引導輿論,妥善回應社會(huì )關(guān)切,爭取各方理解和支持,促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范行為,并提高基本醫療保險基金的使用效率。